SGK implant tedavisini karşılar mı?

Sosyal güvenlik kapsamında yer alan bir vatandaşın en temel haklarından birisi de sağlıktan yararlanmaktır. Bu kapsama diş rahatsızlıkları da girer. Ancak diş tedavilerinde karşılanan masraflar, normal tedaviler gibi değildir. Peki SGK implant tedavilerini karşılıyor mu?

Diş tedavisinde özel / devlet ayrımı

Diş tedavilerinin SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağı, bu tedavinin nerede yaptırılacağına göre değişir.

SGK ile anlaşması bulunan devlet hastaneleri, ağız ve diş sağlığı poliklinikleri ya da üniversite hastanelerinde yapılan tedavi giderleri ödenmektedir. SGK ile anlaşması bulunan özel hastaneler de u kapsamdadır.

Ancak SGK ile anlaşması bulunmayan yani tamamen özel olan diş poliklinikleri ile diş hekimlerinde ise farklı kurallar geçerlidir. Sizin için bunları başlıklar halinde topladık.

SGK implant bedellerini öder mi?

Kural olarak implant bedelleri SGK tarafından ödenmez. Ancak bunun istisnaları vardır. Buna göre öncelikle aşağıdaki hallerden birisinin varlığı aranır:

  • Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı olarak gelişen, maksiler ve mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalar
  • Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakalar
  • Konjenital diş eksikliği vakalar
  • Dudak damak yarığı vb. doğumsal anomalilere bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalar

Yukarıdaki tanımlamaların size çok teknik geldiğinin farkındayım. Ama zaten buna siz karar veremezsiniz ve durumunuz sağlık kurulunca tespit edilir.

SGK kaplıca tedavisi karşılama şartları

Bu yazıya da göz atmak ister misiniz?

İmplant için sağlık kurulu raporu

İmplant tedavisi için yukarıdaki hallerden birinin varlığının şart olduğunuz belirttik. İşte bu hallerin varlığını tespit edecek olan sağlık kuruldur.

Bu sağlık kurulu ve rapor şu şekilde olmalıdır:

  • Üniversite hastanesi olmalıdır.
  • Üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesi bu kurula katılmalıdır.
  • Raporda hastanın bilinen rutin protetik diş tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyeceğinin ve implant uygulamasının zorunlu olduğunun açıkça yazması gerekir. Ayrıca kaç adet implant yapılacağı da açıkça belirtilmelidir.
  • Bu rapor ekinde, kararı destekleyen radyografik tetkiklerin yer alması gerekir.

sgk implant ücreti karşılıyor mu

SGK kaç tane implant bedelini öder?

Yukarıdaki gibi bir rapor alınsa bile, SGK ödeme konusunda bir üst sınır belirlemiştir. Buna göre SGK her bir çene için en çok 4 adet kemik içi implant bedelini öder.

Bu bedel ise SGK Sağlık Uygulama Tebliği Ek 2Ç’de belirlenmiştir ve her işlem için 202,36 TL’dir. Ayrıca bu bedelin üzerine SGK her implant için 90 TL daha öder.

Örneğin 4 implant yaptıran bir hasta için SGK, işlemi yapan kurumu 202,36 + 360 (her implant için 90 TL) toplam ödeme yapacaktır.

Eğer hasta aşağıdakilerden birisiyse, bu kez SGK her implant için 90 TL değil 700 TL ödeyecektir:

  • 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller
  • 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri

SGK özelde implant tedavisini karşılar mı?

Yukarıda bahsettiğimiz süreç son derece açıktır ve hem sağlık raporunun üniversite hastanesi tarafından verilmesi hem de yine burada implant uygulamasının gerçekleştirilmesi gerekir.

Özelde yapılacak implant tedavileri ise, buna ilişkin sağlık raporu olsa bile karşılanmamaktadır. Bunun istisnası engellilerdir.

sgk implant tedavisi

Engellilerin implant tedavisini SGK karşılar AMA…

Özelde yani SGK ile anlaşması bulunmayan diş polikliniklerinde ya da diş hekimlerinde yapılan diş tedavilerinin karşılandığı tek durum, hastanın engelli olmasıdır.

Bunun için aşağıdaki şartların taşınması gerekir:

  • Hasta en az %40 engelli olmalıdır.
  • Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince muayene yapan hekim tarafından bir rapor düzenlenmelidir.
  • Sağlık raporunda, yapılacak ağız ve diş sağlığına ilişkin tedaviler açıkça belirtilmelidir.
  • Engellilik durumu nedeni ile ağız ve diş muayeneleri yapılamayan hastalarda bu durum sağlık raporunda belirtilmelidir.
  • Sağlık raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 10 iş günü (raporun alındığı gün dahil) içinde tedaviye başlanması gerekmektedir.

SONUÇ

SGK implant tedavilerini karşılıyor mu? Bu soruyu ikiye ayırarak cevaplamak gerekir. Kişi engelli değilse, aşağıdaki süreci izleyerek implant tedavisi olabilir:

  • Yazının üst kısmında saydığımız özel tedavi durumları olmalıdır.
  • Bu durum üniversite hastanesi diş hekimliği fakültesi sağlık kurulu raporuyla onaylanmalıdır.
  • Ancak bu durumda implant tedavisi bedelleri ilgili kuruma ödenir.
  • Özelde yapılan implant tedavisi ücreti hiçbir şekilde SGK tarafından karşılanmaz.

Kişi engelliyse;

  • Engel oranı en az %40 olmalıdır.
  • Sağlık Bakanlığına bağlı hastanece rapor düzenlenmelidir.
  • Sağlık raporunda, yapılması gereken tedaviler açıkça belirtilmelidir.
  • Kanaatimce implant söz konusu olduğunda, yukarıda belirtilen üniversite hastanesi raporunun aynı şekilde alınması gerekir.
  • Raporu alan engelli, diş tedavisine en geç 10 iş günü içinde başlamalıdır.
  • Ancak bu durumda bile özel diş polikliniği ya da diş hekimi engelliden fark alabilir. Çünkü SGK’nın ödediği implant bedelleri ortadadır ve SGK ödeme yapsa bile, bu rakamların fiili implant bedellerinden çok daha az olduğu bir gerçektir.

Bir başka deyişle; devlet bünyesinde ya da özelde implant tedavisi yaptırmak, deveye hendek atlatmaktan güçtür. Yine de bu yola girmek isterseniz, yazımız size yol gösterecektir.


İşçi Dünyası
Zeynel Abidin Özkale
İşçi Dünyası'nın editörü olan olan yazarın, İş ve Sosyal Güvenlik hukuku üzerine yazdığı diğer yazılarına buradan ulaşabilirsiniz.

Bir yorum yaz

E-posta hesabınız, telefon ve şehir bilgileriniz yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir.